Lani Ulung : Juni 2015

Teamwork Errors in Trauma Resuscitation

ALEKSANDRA SARCEVIC,Drexel University

IVAN MARSIC,Rutgers University

RANDAL S. BURD,Children’s National Medical Center

10.1145/2240156.2240161 http://doi.acm.org/10.1145/2240156.2240161

Human errors in trauma resuscitation can have cascading effects leading to poor patient outcomes. To determine the nature of teamwork errors, we conducted an observational study in a trauma center over a two-year period. While eventually successful in treating the patients, trauma teams had problems tracking and integrating information in a longitudinal trajectory, which resulted in inefficiencies and near-miss errors. As an initial step in system design to support trauma teams, we proposed a model of teamwork and a novel classification of team errors. Four types of team errors emerged from our analysis: communication errors, vigilance errors, interpretation errors, and management errors. Based on these findings, we identified key information structures to support team cognition and decision making. We believe that displaying these information structures will support distributed cognition of trauma teams. Our findings have broader applicability to other collaborative and dynamic work settings that are prone to human error.

Lani Ulung Imuno Putri

Artikel ini memberikan pemahaman empiris terhadap team errors dalam situasi kritis dan keselamatan kritis dari trauma bay. Alat-alat trauma bay meliputi monitor penanda yang penting dan sensor lainnya, yang hanya menyediakan data tentang status pasien. Tidak ada komputer yang merekam aktivitas bekerja dan mengawasi kesalahan. Kesalahan dicegah melalui pengalaman, pelatihan, dan proses evaluasi yang sering dilakukan. Pembuatan keputusan dilakukan berdasarkan pengetahuan dan dugaan, sehingga anggota tim harus mengingat layar monitor dan data yang telah diobservasi. Komputer tidak mendukung pengambilan keputusan.

Analisis human error dalam mengelola pekerjaan yang kompleks dapat mengarah pada pengetahuan penting dalam workspace design. Hal ini relevan dengan safety-critical, sistem sociotechnical yang sangat dinamis, stres dan waktu yang terbatas, dan di mana kegagalan dapat mengakibatkan bencana sosial, konsekuensi ekonomi atau lingkungan (misalnya, nuklir pembangkit listrik atau cockpits pesawat).

Trauma resuscitation merupakan resiko tertinggi dalam dunia medis yang telah mendapat sedikit kajian dari segi human work. Tujuan dari Trauma resuscitation adalah dengan cepat mengidentifikasi dan mengelola potensi bahaya yang mengancam jiwa. Hal ini masih berpotensi human error yang tinggi meskipun tim sudah mendapat pelatihan.

Menggunakan teknik etnografi dan keahlian utama, serta dipandu oleh model pikiran tim penulis, mengidentifikasikan empat jenis kesalahan unik teamwork dalam domain trauma resuscitation: (1) Kesalahan komunikasi, karena kehilangan informasi; (2) Kesalahan kewaspadaan, karena gagal untuk menahan dan mencegah kesalahan yang dilakukan oleh orang lain; (3) Kesalahan penafsiran, karena efek dari sporadis, ketidakterhubungan antar data yang dikumpulkan dan mode saat ini dari operasi memory secara kolektif pada penalaran diagnostik; dan 4) Kesalahan manajemen, karena pemimpin tim kehilangan prosedur tahapan kemajuan. Semua kesalahan ini mempengaruhi pengambilan keputusan. Selain mengidentifikasi kesalahan tim, juga memberikan penjelasan mengenai penyebabnya. Sehingga dapat disimpulkan bahwa peran kunci teknologi akan mengeksternalisasi informasi situasional untuk penyimpanan yang handal dan mudah diakses. Dua struktur informasi yang paling penting dalam trauma teamwork yang perlu eksternalisasi meliputi: (1) bukti yang dikumpulkan hingga saat ini; dan (2) langkah-langkah prosedur yang berhasil diselesaikan hingga saat ini. Hasil dari penelitian dalam artikel ini dapat digunakan untuk menginformasikan desain sistem komputer untuk mendukung kerja tim dalam berbagai situasi yang kritis.

Sebaiknya proses pengambilan keputusan melibatkan komputer agar meminimalisir trauma resuscitation. Pada artikel ini dijelaskan untuk mempercepat proses akuisisi informasi dengan menggunakan komputer untuk melakukan tiga pendekatan safety-critical berikut : (1) Menampilkan informasi tentang situasi kritis; (2) Secara otomatis menginformasikan aksi subsequent; (3) Dapat mendiagnosis secara otomastis.

Aesthetic and Minimalist Design

1. Web Pemerintahan Kabupaten Trenggalek sudah cukup baik karena menyajikan informasi daftar nama yang pernah memimpin Kabupaten Trenggalek, namun daftar nama yang disajikan hanya terdiri dari nama dan tahun menjabat.

Informasi yang disajikan akan lebih menarik dan bermanfaat bagi user apabila disajikan dengan gambar seperti web Pemerintahan Provinsi Jawa Barat berikut.

· Severity rating : 3

2. Penambahan Info Terbaru pada website Pemerintahan Kabupaten Trenggalek sudah cukup baik, sayangnya informasi tersebut diletakkan pada bagian bawah dari website serta sebaiknya informasi tentang “Sekilas Trenggalek”, “Sejarah Trenggalek”, dan “Visi Misi” tidak perlu dicatumkan pada halaman beranda karena informasi tersebut sudah termuat dalam Menu “Profil Daerah”.